POCHP – Ankieta dla pacjenta

1. Płeć

MężczyznaKobieta

2. Wiek

40-59 lat61-70 latpowyżej 70 lat

3. Wykształcenie:

PodstawoweZawodoweŚrednieWyższe

4. Palenie papierosów:

Nie palępaliłem(am) w dzieciństwiePalę czynnie

Jeśli palisz:
a) od ilu lat palisz:

b) dziennie wypalam papierosów:

c) w moim domu pali tyle osób

5. Czy była Pani(n) leczona(y) w szpitalu z powodu POChP?

taknie

a) ile razy była pani(n) leczona(y):

6. Jak często w ciągu ostatniego miesiąca wystąpiło nasilenie duszności?

7. Jak często w ciągu ostatniego miesiąca duszność powstrzymywała Pana(nią) od wykonywania zwykłych czynności w pracy lub domu?

ZawszeCzasamiRzadkoBardzo częstoWcale

8.  Jak często w ciągu ostatniego miesiąca budziła się Pani(n) z powodu objawów związanych z POChP?

raz w tygodniu3 noce w tygodniu lub częściejwcale

9.  Jak często używa Pani(n) doraźnie szybko działającego leku wziewnego?

3 razy dziennie lub częściej1-2 razy dziennie1 raz w tygodniuwcale

10. Jak oceniła(ł)by Pani(n) swoją kontrolę nad chorobą?

w ogóle nie kontrolowanaumiarkowanie kontrolowanadobrze kontrolowana

11. Czy zna Pan(i) czynniki wywołujące chorobę i jej zaostrzenie?

tak, i wiem jak wpłynąć na ich zmniejszenietak, ale nie wiem jak wpłynąć na ich zmniejszenienie
a/ jeśli Nie to dlaczego:

12. Jak określiła(ł)by Pani(n) swoją wiedzę na temat POChP (istoty choroby, zasad leczenia, technik przyjmowania leków, badań kontrolnych)?

sądzę, że wiem na ten temat wszystkowiem tyle, że potrzebuję wiedzieć, aby akceptować swoją chorobęwiem jeszcze za mało i mam pewne wątpliwościnie wiem i nie chcę wiedzieć

13. Jeżeli uważa Pani(n), że posiada jakieś braki wiedzy na temat POChP to, z jakiego zakresu? (Proszę o zaznaczenie wszystkich możliwych odpowiedzi)

czynników wywołujących objawybadań kontrolnych (spirometrii)ogólnych zasad leczeniaplanu leczenia zaostrzeńtechnik przyjmowania lekówszczepień przeciw grypie

14. Które z poniżej podanych sposobów leczenia pomagających zmniejszyć wpływ choroby na życie codzienne Pani(n) stosuje?

terapia tlenowa w środowisku domowymgimnastyka-ćwiczenia oddechowezdrowy-odpowiedni sposób odżywianiaaktywny tryb życia (ćwiczenia, spacery)

15. Kto dostarczył Pani(nu) ogólnych informacji na temat choroby? (Proszę o zaznaczenie wszystkich rodzajów źródeł wiedzy)

lekarzpielęgniarkainni chorzymateriały edukacyjne- ulotki i broszuryksiążki, czasopisma, Internet
inne źródła? Jakie?

16. Które z poniżej wymienionych źródeł informacji Pani(a) zdaniem są najbardziej pomocne w radzeniu sobie z chorobą?

rozmowa z lekarzemrozmowa z pielęgniarkąksiążki, broszurytelewizja
inne źródła? Jakie?

17. Czy Pani(a) zdaniem personel pielęgniarski powinien zajmować się edukacją pacjentów chorych na POChP?

TakNie